A aplicação prioritária do rol de procedimentos obrigatórios na saúde suplementar (pre-print)

Resumo

Nesta versão preliminar, que resume parte de minhas hipóteses de pesquisa, defendo que a melhor interpretação para os limites de cobertura nos planos de saúde, mesmo após a edição da Lei nº 14.454/2022, é a que reconhece a existência de prioridade de aplicação da regulação da ANS. A possibilidade de prescrever tratamento não regulamentado é excepcional no sistema e pressupõe simultaneamente: (1) a insuficiência da regulação para o tratamento da patologia; e (2) evidências científicas de eficácia.

Também apresento um brevíssimo resumo do argumento que defendi em minha tese de doutorado sobre os limites de cobertura dos planos de saúde, tese desenvolvida antes das modificações operadas na legislação. Na ocasião, afirmei que o rol de coberturas era, em princípio, taxativo, mas admitia ampliação quando os custos do procedimento não regulamentado alcançavam os custos do procedimento equivalente objeto de regulação.

É possível afirmar, a partir da comparação entre os dois argumentos, que o sistema, antes, encontrava no conceito de custo o seu limite operacional. Agora, com a nova redação legislativa, o funcionamento do contrato ocorre em torno do conceito de efetividade.